Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего исследование:
Исследование условий жизни несовершеннолетних:
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Место жительства: ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Place of residence: __________________________________________________________________________
Информация о трудовой деятельности (занят/не занят, должность и место работы, телефон связи — характер работы средний — другая информация)
Участие матери в воспитании и содержании ребенка (сожительство/несожительство с проявлением ребенка, время, которое она проводит с ребенком, какую роль она выполняет? ребенка, способность удовлетворять основные потребности ребенка (еда, жилье, гигиена, уход, одежда, медицинская помощь) и т.д.
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Place of residence: __________________________________________________________________________
Информация о трудовой деятельности (занят/не занят, должность и место работы, телефон связи — характер работы средний — другая информация)
Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает ли он с ребенком или нет, проявления привязанности, время, проведенное с ребенком, чем помогает, приносит ли пользу ребенку, оказывает ли влияние на ребенка, возможность удовлетворить его основные потребности.
1. 3. родители не женаты/не замужем — живут вместе/живут отдельно.
2. 1. состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особые потребности в медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами — физическими и (или) психическими наличие насилия)
2. 2 Внешний вид (например, соблюдение правил личной гигиены детей, наличие, качество и состояние одежды и обуви, соответствие сезону, возрасту, полу ребенка и т.д.)
2. 3 Социальная адаптация (например, наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различных условиях)
2. 4 воспитание и обучение (формы освоения образовательных программ, посещение ребенком образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования — успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастными и индивидуальными особенностями развития — режим дня ребенка (режим сна и питания), соответствие возрастным и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка — развивающая и доступность образовательной среды).
2. 5. безопасность (отсутствие доступа к опасным материалам, лекарствам, электроприборам, природному газу и т. д. в доме, риски причинения вреда ребенку внутри и вне дома)
2. 6. удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка; и
3. 1. состав семьи (если проживает с ребенком).
Постоянный/ временный/ нерезидент
Участвует/не участвует в воспитании ребенка.
3. 2 Информация о других родственниках ребенка:.
3. 3. 3. Установившиеся отношения между членами семьи, их характер (особенности общения с ребенком, отношения между детьми — семейные ценности, традиции, история семьи, образ жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей)
3. 4. социальные связи ребенка и его семьи (контакты ребенка с соседями, знакомыми, коллегами, учителями, преподавателями и т.д.)
3. 5. кто фактически отвечает за уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)
4. жилищная, бытовая и имущественная ситуация.
4. 1. в каком жилом помещении проживают,
4. 2. кто является собственником (нанимателем) жилого помещения
4. 3. качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. д., нормальное состояние, опрятный, аварийный, комнаты сухие, светлые, проходимые и т. д.)
4. 4. благоустройство дома и жилых помещений (водоснабжение и водоотведение, тип отопления, природный газ, ванные комнаты, лифты, телефоны и т. д.)
4. 5. санитарно-гигиенические условия жилого помещения (хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные)
4. 6. условия проживания детей (отдельная комната, уголок, место для сна, наличие игрушек, занятий, игр, книг и т. д.) 4. 7.
4. 7. структура доходов семьи (основные источники доходов (доходы родителей и других членов семьи, алименты, пенсии, пособия и другие социальные выплаты) — среднемесячный доход и средний доход семьи на одного человека) 4. 8.
4.8 Информация об имуществе и имущественных правах детей
4. 9. доходы семьи, достаточные для удовлетворения основных потребностей ребенка (питание, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьные принадлежности, канцелярские товары и т. д.)
5. результаты интервью об отношении и привязанности детей к родителям и другим членам семьи:.
6. результаты интервью с лицами, обладающими информацией об отношениях между родителями и детьми и их поведении в семье:
7. условия, представляющие угрозу жизни и здоровью ребенка, препятствующие его нормальному воспитанию и развитию
8. ситуации, в которых о ребенке не заботятся родители
9. дополнительные данные опроса.
10.1 угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию несовершеннолетнего ребенка
10.2 забота родителей о ребенке
10.3 помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, юридическая, психологическая, педагогическая, медицинская, материальная и т. д.)
10. 4. помощь, в которой нуждается семья (социальная, юридическая, психологическая, медицинская, образовательная, материальная и т. д.) 10. 5.
10. 5. рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь — изъятие в порядке, установленном Семейным кодексом РФ — временное устройство в организации (образовательные, медицинские, социального обслуживания), для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и др.
Подпись лица, осуществляющего проверку _________ / /
(Руководитель органа опеки и попечительства или организации, проводившей проверку)